ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору Комплексного центра
социального обслуживания населения Куйбышевского района
Ромашкиной Ольге Михайловне
от____________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина
Дата рождения _________________________________________
Адрес проживания______________________________________
паспортные данные______________________________________
от ____________________________________________________
фамилия, имя, отчество представителя
Дата рождения_________________________________________
Адрес проживания______________________________________
паспортные данные _____________________________________
реквизиты документа на представительство__________________
Заявление о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания
______________________________________________________________________ , оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
Муниципальным бюджетным учреждением Комплексный центр социального обслуживания населения Куйбышевского
района
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
____________________________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия (жизнедеятельности гражданина))
____________________________________________________________________________________________________
Состав семьи: одинокопроживающий, одинокий, в семье (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________________
При непредставлении сведений о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей)
социальных услуг совместно зарегистрированных со мной членов семьи, согласен оплачивать услуги в размере 100% от ,
установленных тарифов.
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого расчета получателя
услуг_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального
закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных
услуг:_____________________________________________________________________
(согласен / не согласен)
_______________ (________________________________ ) «___ »____________________г.
(подпись) (ФИО) дата заполнения заявления
Для того, чтобы оставить заявку нажмите на ССЫЛКУ.